Корреспондент ПроБоль:
Хроническая тазовая боль — диагноз, о котором многие пациенты никогда не слышали. Что это за состояние и почему его так часто не удается распознать сразу?

Алексей Волканевский:
Диагноз хронической тазовой боли выставляется урологами, гинекологами или проктологами при наличии боли в течение трех месяцев, если она постоянная, либо шести месяцев, если боль имеет ремиттирующее течение, то есть то появляется, то исчезает.
Обычно это состояние вырастает из каких-то урологических или гинекологических заболеваний, которые, казалось бы, пролечены, но остается непонятная, размытая локализация боли, которую уже невозможно привязать к какому-то конкретному заболеванию.
Поэтому такие пациенты часто ходят от специалиста к специалисту и, собственно, не получают помощи. Урологи и гинекологи, если уже не видят своего заболевания, ставят диагноз «хроническая тазовая боль», после чего пациент уходит в длительное плавание с непредсказуемым результатом, потому что специалистов по хронической тазовой боли очень мало. 

Корреспондент ПроБоль:
Многие пациенты с тазовой болью годами наблюдаются у разных специалистов — урологов, гинекологов, неврологов, проктологов — но так и не получают ответа. Почему так происходит?

Алексей Волканевский:
Да, действительно, такие пациенты обычно оседают у многих специалистов. Конечно, первые специалисты — это урологи, гинекологи, проктологи, но также они очень плотно наблюдаются у неврологов, потому что такое состояние всегда сопряжено с развитием депрессивных состояний, то есть нарушений в психоэмоциональной сфере, и вообще очень сильно завязано на эмоциях и психике человека. Хроническая боль в такой локализации к этому очень располагает.
Поэтому такие пациенты есть у всех вышеперечисленных специалистов, и один специалист часто не может справиться с этим состоянием.
В лечении хронической тазовой боли важен мультидисциплинарный подход, когда пациентом занимаются несколько специалистов, которые могут обеспечить диагностику и лечение в разных плоскостях, в разных специализациях одного и того же большого синдромологического заболевания. 

Корреспондент ПроБоль:
Насколько часто вы сталкиваетесь с тем, что пациенты терпят боль месяцами или даже годами просто потому, что стесняются говорить о ней?

Алексей Волканевский:
Достаточно часто. Пациенты, не получая помощи, которая могла бы снять болевой синдром, говорят: «Ну а что нам остается делать? Мы уже привыкли терпеть».
И это очень нехорошая история. Пациент заглушает боль таблетками, но не купирует ее полностью, формируется болевой синдром, который полностью отрывается от изначально имеющихся повреждающих факторов и превращается в отдельное самостоятельное заболевание — хроническую боль.
И еще один фактор: тазовая боль — это действительно интимная сфера. Особенно мужчины часто стесняются об этом говорить, особенно мужчины предыдущих поколений — в силу ментальных особенностей и особенностей воспитания. Женщины также стесняются или избегают таких разговоров. А между тем происходит глубокий кризис в отношениях и развитие депрессии. 

Корреспондент ПроБоль:
К вам часто попадают пациенты, которым уже говорили: «Мы сделали всё, что могли». Бывает ли, что после комплексной оценки находятся варианты лечения, о которых человек раньше даже не слышал?

Алексей Волканевский:
Практически всегда. Бывает, конечно, что приходят сразу, но, как правило, пациенты уже достаточно хорошо обследованы — урологами, гинекологами, проктологами, психотерапевтами, неврологами, которые не смогли решить эту задачу в одиночку.
Методики лечения, которые есть для помощи пациенту с хронической тазовой болью, должны применяться в комплексе.
Я всегда говорю пациентам: лечение вообще должно быть комплексным. Не стоит рассчитывать на какой-то определенный вид или опцию лечения. Нужно использовать и сочетать все виды имеющейся доказательной помощи по конкретному заболеванию.
Как раз интервенционные методы лечения, которые мы предлагаем в клинике лечения боли, наряду с тесным сотрудничеством с гинекологами, которые занимаются проблемами хронической тазовой боли, и нейроурологами приносят замечательные плоды. Врач по лечению боли занимается нервной системой, а гинекологи и нейроурологи — органоспецифичными проблемами, то есть всем, что относится к конкретному заболеванию.
А также особое внимание уделяется мышцам тазового дна как очень серьезному триггеру и причине длительных болей при хронической тазовой боли. 

Корреспондент ПроБоль:
Как вы обсуждаете с человеком реалистичные ожидания и что можно считать успешным результатом лечения?

Алексей Волканевский:
Правильный разговор, который поможет расположить к себе пациента и сформировать у него реалистичные ожидания от лечения, — это очень большое искусство.
Пациент должен понять, что в авангарде лечения должен быть он сам, а доктор лишь может ему помочь и задать вектор лечения. Все остальное он должен делать сам и быть комплаентным к лечению.
Как я говорю на своем приеме, задача врача — разложить все карты по лечению и собрать из них карточный домик, который в итоге даст пациенту хотя бы сдвиги по обезболиванию (потому что основной запрос пациента — убрать боль) и позволит подобрать такое лечение, которое в долгосрочной перспективе будет снижать его болевой синдром. 

Корреспондент ПроБоль:
Что помогает сохранить надежду самому пациенту и что помогает вам как врачу не переставать искать решение?

Алексей Волканевский:
Есть такое понятие — комплаентность. Она возникает, когда пациент получает облегчение, которого не получил у предыдущих докторов и от предыдущих методов лечения.
Это тот аванс, который мы даем пациенту в плане снижения боли. Например, если мы выполняем блокаду и грамотно ее проводим, попадая в диагноз, у пациента боль снижается практически в течение десяти минут.
И здесь у пациента возникает очень значимая комплаентность к этому доктору: это единственный доктор, который нащупал мою болевую зону, который действительно что-то сделал с моей болью.
Но мы, как доктора, должны понимать, что эта боль может впоследствии вернуться — частично или полностью. И наша задача — используя вау-эффект, который мы получили с помощью блокады, направить пациента в нужный вектор лечения. Потому что другие методы, например, лечение тазового дна, не предполагают быстрого эффекта, но они так же важны в лечении хронической тазовой боли.
Мы, как врачи, которые создают первичный импульс, такой вау-эффект, должны быть тем самым направляющим вектором, который позволит зародить в пациенте надежду на излечение и сделает его полностью комплаентным, то есть приверженным нашему плану лечения. 

Корреспондент ПроБоль:
Есть ли вопрос, который вы всегда задаете пациенту с хронической болью, даже если он кажется не связанным с болью? Почему ответ на него бывает так важен?

Алексей Волканевский:
Если говорить о вопросах пациенту с хронической тазовой болью, на самом деле сложно выделить какой-то один главный.
Для меня очень важно понять биопсихосоциальную модель и мышление человека — такой высший эмоциональный окрас боли.
Пациенты в этом плане делятся на множество психотипов. Кто-то боль терпит достаточно хорошо, может «эмоционально договариваться с этой болью» — давайте назовем это так. Кто-то абсолютно не может сосуществовать со своей болью и катастрофизирует ее, то есть выращивает в голове боль большую, чем есть в реальности.
Поэтому очень важно и для пациента, и для врача прощупать этот эмоциональный психотип. Не задать какой-то один конкретный вопрос, а найти в своих врачебных «настройках» именно ту модель общения, которая нужна конкретному пациенту.
Это очень важно, потому что хроническая тазовая боль, да и хроническая боль в целом, очень зависит от эмоциональной окраски. 

Корреспондент ПроБоль:
Работа с хронической болью требует не только медицинских знаний, но и большого терпения. Что лично для вас самое сложное и, наоборот, самое ценное в работе с такими пациентами?

Алексей Волканевский:
Врач, который работает с пациентами с хронической болью, должен обладать выдающимися — и чем больше, тем лучше — способностями и талантами психотерапевта.
Даже не психотерапевта, который назначает таблетки, а психолога, который может поговорить с пациентом так, чтобы тот вышел от него с мощным плацебо-эффектом. На самом деле это и есть психотерапевтическая, психологическая коррекция состояния человека с хронической болью.
Поэтому это талант общения с пациентом, умение нащупать точки соприкосновения по мышлению — потому что у всех абсолютно разные подходы к осознаванию и оценке своего болевого синдрома, разные жизненные ситуации, разные характеры. И психотип пациента очень сильно влияет на течение заболевания.
Наряду со знаниями, которые мы получаем в практическом плане — куда поставить иглу, сделать укол и так далее, — это ремесло.
А искусство — это научиться правильно говорить с человеком и быть его ментальным наставником, чтобы он почувствовал, что у вас есть сила, которая может ему помочь, и был готов ей следовать.
Это, мне кажется, очень важно.